O que diz o STJ sobre medicamentos fora do rol da ANS

Como o STJ chegou ao entendimento atual sobre medicamentos fora do rol

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP em 08/06/2022, definiu quatro teses: (1) o rol da ANS é, em regra, taxativo; (2) não há obrigação de custeio se existir no rol alternativa eficaz, efetiva e segura; (3) é possível contratar cobertura ampliada ou aditivo; (4) excepcionalmente, sem substituto no rol (ou esgotadas as opções), pode haver cobertura se: (i) a ANS não tiver indeferido expressamente a incorporação; (ii) houver comprovação de eficácia pela medicina baseada em evidências; (iii) houver recomendações de órgãos técnicos nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) for possível o diálogo interinstitucional do juiz com instâncias técnicas, inclusive a Comissão do Rol. Essas balizas foram publicadas em comunicado oficial do próprio Tribunal.

O que, exatamente, essas teses significam para medicamentos

Para fármacos, o “teste STJ” funciona assim: o plano deve cobrir medicamento fora do rol se a necessidade for individualmente demonstrada e não existir alternativa equivalente já incorporada; a indicação deve ter suporte robusto de evidências; a segurança precisa estar clara; e é desejável que a decisão judicial se apoie em pareceres técnicos. O mero rótulo “fora do rol” ou “alto custo” não resolve o caso — a análise é clínica e técnica, centrada no paciente concreto e nos dados disponíveis.