STJ: Plano de saúde não é obrigado a cobrir exames no exterior

O STJ, por meio de sua 3ª turma, firmou entendimento unânime de que as empresas de planos de saúde não possuem a obrigatoriedade de arcar com os custos de exames realizados em outros países.

A decisão do colegiado ressalta que, exceto em casos onde haja uma disposição contratual que determine o contrário, a legislação vigente exclui a necessidade de cobertura para procedimentos efetuados fora do território nacional, não sendo aplicável, nestas situações, o parágrafo 13 do art. 10 da lei 9.656/98.

O caso em questão envolveu uma paciente que buscou amparo na Justiça após a operadora de seu plano de saúde se recusar a cobrir um teste genômico, o qual havia sido indicado por sua médica como essencial para orientar o tratamento.

A justificativa da operadora para a negativa foi que o procedimento não constava no rol da ANS, considerado de natureza taxativa, além de não ter sido solicitado por um médico geneticista e não estar disponível no Brasil.

A ação judicial teve um desfecho favorável à paciente em primeira instância, e o TJ/SP manteve a decisão, argumentando que o local de realização do exame (exterior) era irrelevante, uma vez que a coleta do material ocorria no Brasil.

Adicionalmente, o TJ/SP destacou a inexistência de exame equivalente no país e considerou que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista representaria uma afronta à autonomia médica.