A partir de julho, as operadoras de planos de saúde vão ter que se virar para cumprir uma série de novas exigências determinadas pela ANS
A Resolução Normativa nº 623/2024, que foi publicada no fim do ano passado, entra em vigor no dia 1º de julho e traz mudanças pesadas na forma como os planos devem atender seus beneficiários — tanto nas autorizações médicas quanto nos serviços administrativos. E não adianta fingir que nada mudou: quem não se adequar pode acabar pagando caro.
Atendimento ao cliente na linha de frente
Uma das maiores novidades é a obrigação de oferecer canais de atendimento mais acessíveis e eficientes. As operadoras vão ter que manter pontos físicos de atendimento pelo menos nas capitais ou nas cidades com mais beneficiários (desde que representem 10% da carteira e tenham, no mínimo, 20 mil usuários). E isso vale tanto pra atendimento presencial quanto por telefone e internet.
Para os planos de grande porte, o atendimento telefônico precisa funcionar 24 horas por dia, todos os dias. Já os planos menores devem manter pelo menos 8 horas por dia úteis. E em casos de emergência, todo mundo tem que estar disponível sem interrupção. Tudo o que for solicitado precisa gerar, automaticamente, um número de protocolo — e esse registro vai ter que ser guardado por até cinco anos em caso de reclamação.
Respostas genéricas? Nunca mais
Se você já ouviu “está em análise” como resposta do plano, saiba que isso está com os dias contados. A nova regra exige que todas as respostas sejam objetivas e completas.
Caso a operadora negue algum pedido, ela terá que justificar claramente o motivo, indicando o trecho do contrato ou a lei que ampara a decisão. E essa explicação precisa estar disponível para o beneficiário de forma simples, inclusive com opção para download ou impressão.
Prazos definidos e sem enrolação
Os prazos para resposta também mudaram. Para solicitações que não envolvem procedimentos médicos (como segunda via de boleto, mudança de plano etc.), o limite é de sete dias úteis. Já as situações urgentes ou emergenciais precisam de resposta imediata. Casos menos críticos, como cirurgias eletivas ou exames complexos, têm até 10 dias úteis para serem resolvidos.
E caso a pessoa não concorde com a resposta do plano, ela pode acionar diretamente a Ouvidoria da operadora, que terá até sete dias úteis para responder. E nada de dificultar o acesso a esse canal — a empresa vai ter que facilitar, não complicar.
Quem fizer direito, ganha ponto com a ANS
As operadoras também vão começar a ser avaliadas com base no Índice Geral de Reclamações (IGR), que será atualizado a cada três meses e divulgado pela ANS. Quem conseguir manter o índice baixo pode até ter desconto de até 80% em multas. Por outro lado, quem vacilar e não bater a meta, pode se complicar ainda mais com sanções.
E tem mais: se uma operadora estiver com o IGR lá embaixo até junho deste ano, poderá pedir a antecipação do encerramento de processos administrativos em andamento — pagando um valor com desconto, mas assumindo a culpa e abrindo mão do direito de recorrer.
Tecnologia na jogada e olho no consumidor
Outra exigência importante é a integração dos sistemas das operadoras com o padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar). Além disso, o SAC das operadoras precisa seguir as regras do Decreto nº 11.034/2022, que trata do atendimento ao consumidor.
Durante um seminário promovido pela OAB/SP, especialistas da ANS e advogados discutiram os detalhes da nova resolução. Entre as sugestões da Comissão de Direito Médico da OAB estavam: abrandar as metas do IGR, tratar separadamente os planos médicos e odontológicos e dar um prazo maior para começar a aplicar as penalidades.
Fonte: souenfermagem
