Jurista do CEUB detalha critérios de saúde e financeiros para conveniado solicitar que o plano de saúde custeie o tratamento
O Ozempic, que tem como princípio ativo a semaglutida, é amplamente utilizado no tratamento do diabetes tipo 2 e recomendado para o controle da obesidade. Por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes recorrem aos planos de saúde em busca de cobertura. Professora de Direito do Centro Universitário de Brasília (CEUB) e especialista em Direito Médico, Daniella Torres, descreve como solicitar a cobertura do Ozempic pelo convênio médico.
Confira entrevista, na íntegra:
Quais são os direitos dos segurados com obesidade que receberam a prescrição de Ozempic, já que o medicamento é de alto custo?
DT: Segurados com obesidade ou sobrepeso e doenças relacionadas têm direito a solicitar medicamentos de alto custo, mas devem seguir um procedimento específico. O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que o Estado e os planos de saúde podem ser obrigados a fornecer medicamentos de alto custo a pacientes com doenças graves que não podem arcar com os custos. Para isso, precisa comprovar a negativa do plano de saúde, a incapacidade financeira e que o medicamento é eficaz, seguro, imprescindível e insubstituível.
Como solicitar a cobertura do Ozempic para o meu plano de saúde?
DT: Para solicitar a cobertura, o paciente deve consultar um médico especialista que acompanhe seu tratamento e obtenha um relatório detalhado, explicando que outras tentativas de emagrecimento não foram eficazes e recomendando o uso do Ozempic. Com esse relatório e a receita médica, o paciente deve fazer uma solicitação formal ao plano de saúde, que avaliará a necessidade do medicamento. Cada plano de saúde tem um procedimento específico para esta solicitação.
O que o paciente deve fazer caso o plano de saúde negue a cobertura do Ozempic para tratamento de obesidade?
DT: Se o plano de saúde negar a cobertura, o paciente deve reunir os seguintes documentos: relatório médico, receita, a negativa do plano de saúde e comprovação de incapacidade financeira para adquirir o medicamento. Com esses documentos em mãos, o paciente deve procurar um advogado especializado para ingressar com ação judicial, buscando obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
A ANS excluiu a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para uso domiciliar. Nesse contexto, como os pacientes podem garantir o direito ao tratamento com Ozempic?
DT: Mesmo com a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar pela Agência Nacional de Saúde (ANS), os pacientes podem seguir o procedimento mencionado: consultar o especialista, obter relatório médico, solicitar a cobertura ao plano e, em caso de negativa, buscar apoio jurídico. É possível entrar com ação judicial para garantir o fornecimento do Ozempic.
Existe jurisprudência que favoreça pacientes que necessitam do Ozempic para tratamento de obesidade, mesmo que o uso seja fora da bula aprovada pela Anvisa?
DT: Sim, já existem decisões judiciais favoráveis ao custeio do Ozempic, mesmo para uso “off-label”. Desde meados de 2023, várias ações têm sido movidas e muitas resultaram em decisões definitivas favoráveis aos pacientes. Se o paciente cumprir os requisitos estabelecidos pelo STF, como os do tema 006, é possível obter decisões judiciais que obriguem o plano de saúde a fornecer o medicamento.
