Revista Justiça & Cidadania
Introdução – A judicialização da saúde suplementar consolidou-se como um dos fenômenos mais relevantes do direito brasileiro contemporâneo, especialmente no que se refere às controvérsias envolvendo planos de saúde coletivos. Nesse cenário, tem-se observado a ampliação do debate acerca da extensão da responsabilidade civil nas relações de consumo, com especial destaque para a inclusão das Administradoras de Benefícios no polo passivo de demandas fundadas em falhas na prestação de serviços assistenciais.
Em diversos julgados, mesmo quando reconhecida a inexistência de participação direta das Administradoras na conduta lesiva, tem-se atribuído a elas responsabilidade solidária, sob o fundamento de que integrariam a mesma cadeia de consumo das Operadoras de Planos de Saúde. Tal orientação, embora inspirada por legítima preocupação com a tutela do consumidor, suscita relevantes questionamentos quanto à sua compatibilidade com o regime jurídico da saúde suplementar, com a interpretação sistemática do Código de Defesa do Consumidor e com os princípios constitucionais da ordem econômica.
O presente artigo tem por objetivo examinar, de forma técnica e objetiva, os limites jurídicos da responsabilização das Administradoras de Benefícios, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
A segregação normativa entre administração e operação de planos de saúde – O ordenamento jurídico brasileiro adotou, de maneira expressa, a segregação entre as atividades de operação de planos de saúde e de administração de benefícios. A Lei no 9.656/1998 atribui, às Operadoras de Planos de Saúde, a responsabilidade exclusiva pela cobertura assistencial, pela gestão do risco atuarial e pela execução dos serviços médicos contratados pelos beneficiários.
A Lei no 9.961/2000, ao instituir a Agência Nacional de Saúde Suplementar, conferiu-lhe competência específica para definir a segmentação entre operadoras e administradoras, observadas as peculiaridades de cada atividade. Em cumprimento a esse comando legal, a ANS editou normas que delimitam, de forma objetiva, o escopo de atuação das Administradoras de Benefícios, atualmente consolidadas na Resolução Normativa no 515/2022.
Segundo esse regime, as Administradoras exercem atividades de natureza administrativa e operacional, voltadas à gestão contratual de planos coletivos, sendo-lhes vedada qualquer atuação típica da operação de planos de saúde, inclusive a prestação de serviços assistenciais, a constituição de rede própria ou credenciada e a assunção de riscos assistenciais. Trata-se de segregação imposta por lei e regulamento, e não de mera opção contratual privada.
Responsabilidade civil e solidariedade no sistema do CDC – A imputação de responsabilidade solidária às Administradoras tem sido fundamentada, em regra, na aplicação do art. 7o, parágrafo único, do art. 14 e do art. 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Essa interpretação, contudo, demanda análise sistemática.
O art. 14 do CDC consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, afastando a exigência de comprovação de culpa. O dispositivo, entretanto, não institui solidariedade. A solidariedade, no sistema consumerista, é exceção e encontra disciplina específica no art. 7o, parágrafo único, e no art. 25, § 1o, ambos condicionados à existência de mais de um agente responsável pela causação do dano.
Mesmo no regime da responsabilidade objetiva, o nexo de causalidade permanece elemento indispensável. A imputação solidária exige que a conduta do agente tenha concorrido de modo relevante para a produção do dano. A simples inserção formal em uma relação contratual complexa ou em uma suposta cadeia de consumo não autoriza, por si só, a responsabilização solidária.
No caso das Administradoras de Benefícios, inexiste ingerência sobre decisões assistenciais, como autorizações de procedimentos, negativas de cobertura, definição de rede credenciada ou rescisões contratuais. A ausência de poder de conformação sobre a prestação do serviço assistencial afasta, portanto, o vínculo causal necessário à responsabilização por danos decorrentes dessa atividade.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – A jurisprudência do STJ tem, reiteradamente, afirmado que a responsabilidade civil, inclusive nas relações de consumo, pressupõe nexo de causalidade entre a conduta do agente e o dano experimentado pelo consumidor.
Em precedentes relativos aos planos de saúde coletivos, o STJ reconheceu que a entidade estipulante atua como mandatária do grupo de usuários, não como representante da operadora, afastando sua legitimidade para responder por obrigações assistenciais. A Corte destacou que a eficácia de eventual condenação deve recair sobre quem detém poderes de conformação sobre a prestação do serviço e assume os riscos inerentes à sua execução.
Esse entendimento é plenamente aplicável às Administradoras de Benefícios, cuja atuação se limita à gestão administrativa do contrato coletivo. A responsabilização solidária fundada exclusivamente na inserção formal do agente em uma suposta cadeia de consumo, sem análise de sua atuação concreta e de sua contribuição causal para o dano, não se harmoniza com a orientação consolidada do STJ.
Ordem econômica, liberdade de iniciativa e segurança jurídica – A ampliação da responsabilidade das Administradoras de Benefícios deve ser analisada, ainda, à luz da ordem econômica constitucional. A livre iniciativa constitui fundamento da República e princípio estruturante da ordem econômica, assegurando, aos agentes privados, o direito de planejar suas atividades e modelos de negócio nos limites definidos pela lei.
Quando o legislador e o regulador impõem a segregação entre administração e operação de planos de saúde, definem, simultaneamente, a alocação dos riscos jurídicos inerentes a cada atividade. Atribuir, às Administradoras, riscos próprios da operação assistencial implica desconsiderar o desenho normativo vigente, comprometendo a previsibilidade e a segurança jurídica necessárias ao funcionamento de um setor intensamente regulado.
A proteção do consumidor, embora central, deve ser compatibilizada com o respeito às opções regulatórias legitimamente estabelecidas e com a preservação da coerência sistêmica do ordenamento jurídico.
Conclusão – A responsabilização solidária das Administradoras de Benefícios por falhas assistenciais imputáveis exclusivamente às Operadoras de Planos de Saúde não encontra respaldo no regime jurídico da saúde suplementar, na interpretação sistemática do CDC nem nos princípios constitucionais da ordem econômica.
A observância da segregação funcional imposta pelo ordenamento jurídico e da exigência de nexo de causalidade na imputação de responsabilidade civil constitui pressuposto essencial para a adequada delimitação das responsabilidades no setor, contribuindo tanto para a efetiva proteção do consumidor quanto para a estabilidade institucional da saúde suplementar.
